CIRROSE HEPÁTICA

DEFINIÇÃO:

É uma doença hepática caracterizada pelo aparecimento de nódulos regenerativos envolvidos por fibrose (tecido semelhante à cicatriz) decorrente de doenças crônicas do fígado.

Estes nódulos cicatriciais de tamanho variado altera a estrutura tecidual e vascular do fígado levando ao desenvolvimento de Hipertensão Porta, isto é, aumento da pressão nos vasos intra-hepáticos e a Insuficiência Hepática.

Portanto, a Cirrose Hepática é o estágio final de uma doença hepática crônica e persistente em indivíduos geneticamente predispostos.

CLASSIFICAÇÃO:

Até a poucos anos atrás a Cirrose Hepática era classificada de acordo com o tamanho dos nódulos em Cirrose Hepática Macronodular quando os nódulos hepáticos são grandes e facilmente visíveis e em Cirrose Hepática Micronodular quando os nódulos hepáticos são pequenos e pouco visíveis.

Entretanto, este tipo de classificação, que foi aceita e usada durante décadas, não expressa a verdadeira causa da doença motivo pela qual atualmente, houve uma alteração na forma da classificação na qual a Cirrose Hepática passou a ser classificada de acordo com a causa desencadeante da doença.

PRINCIPAIS CAUSAS DA CIRROSE HEPÁTICA:

   1. Fatores Metabólicos: Algumas doenças conhecidas como Erros Inatos do Metabolismo podem causar Cirrose Hepática.

Dentre estas doenças, tem-se os Erros Inatos do Metabolismo de origem congênita representada pela Galactosemia, pela Tirosinemia e pela Doença de Wilson. Estas doenças causam Cirrose Hepática em crianças ou em adultos jovens.

Entre os Erros Inatos do Metabolismo de origem adquirida destaca-se a Hemocromatose, a Deficiência de Alfa-1-Antitripsina e a Esteatoepatite não Alcoólica dentre outras que levam ao aparecimento de Cirrose Hepática em pacientes de idade mais avançadas.

    2. Fatores Virais: Corresponde à Cirrose Hepática causada pela Hepatite Viral tipo B e a Cirrose Hepática causada por Hepatite Viral tipo C.

   3. Fatores Químicos: Dentre os fatores químicos que podem levar ao aparecimento de Cirrose Hepática o mais frequente e importante o álcool. A Cirrose Hepática causada por álcool geralmente após 5 a 10 anos de ingestão diária numa quantidade igual ou superior a 80 g de Etanol para homens e 60 g de Etanol para mulheres.

  4.Fatores Medicamentosos: Alguns medicamentos que possuem hepatotoxicidade ( medicamentos tóxicos para o fígado) podem levar ao aparecimento de Cirrose Hepática dentre eles o Metotrexato (medicamento utilizado no tratamento de alguns tipos de cânceres), a Isoniazida (medicamento utilizado no tratamento da Tuberculose Pulmonar), a Oxifenisatina (um tipo de laxante pouco utilizado) e a Alfa-Metildopa (um medicamento usado no tratamento da Hipertensão Arterial).

   5. Fatores Autoimunes: A Cirrose Hepática pode ocorrer com uma evolução de uma Hepatite Autoimune ou de uma Colangiopatia Autoimune, doenças de ocorrem geralmente em mulheres jovens ou na pós-menopausa, esta geralmente associada à outras doenças de caráter autoimune.

   6. Fatores Biliares: Compreende algumas doenças biliares que podem levar à Cirrose Hepática principalmente as Colangites de Repetição (que são inflamações constantes das vias biliares) causadas por qualquer doença hepática crônica.

   7. Fatores que obstruem o fluxo venoso do fígado: Algumas doenças hepáticas e não hepáticas podem causar uma obstrução do sangue venoso que retorna ao pulmão para ser oxigenado levando a uma anoxia congestiva do fígado (falta de oxigenação da células hepáticas). Várias doenças hepáticas crônicas podem causar esta alteração além da Pericardite Constritiva (um tipo de doença cardíaca).

   8. Fatores Criptogênicos: Apesar dos avanços na medicina na identificação da causa de Cirrose Hepática, aproximadamente 5% a 10% dos casos de Cirrose Hepática ainda permanecem sem causa definida sendo classificada como Cirrose Hepática Criptogênica.

SINAIS e SINTOMAS DE CIRROSE HEPÁTICA:

Cerca de 45% dos pacientes portadores de Cirrose Hepática apresentam-se sem sintomas (assintomáticos) sendo a doença descoberta através de um exame laboratorial de rotina ou de algum exame de laboratório realizado para investigação de uma doença não hepática.

É o que ocorre quando, durante uma investigação laboratorial de rotina, encontra-se um aumento dos níveis das enzimas hepáticas TGO e/ou TGP, o encontro casual de plaquetopenia (níveis diminuídos de plaquetas) no hemograma ou a descoberta de varizes de esôfago durante a realização de uma endoscopia digestiva para a investigação de alguma queixa gástrica.

Em outros casos, com menor frequência, o paciente pode apresentar sinais e sintomas caracterizados pela presença de icterícia, hemorragia digestiva alta (sangramento pela boca originado no esôfago) ou sinais e sintomas de Encefalopatia como confusão mental, alterações do raciocínio, sinais de esquecimento, confusão mental e falta de concentração dentre outros.

Em outros casos o diagnóstico é feito durante o acompanhamento de alguma doença hepática de base como a Hepatite Crônica Viral ou Alcoolismo.

A Cirrose Hepática também pode ser classificada de acordo com a presença de alguns sinais e sintomas em dois tipos, Cirrose Hepática Descompensada quando o paciente apresenta-se com ascite (coleção de líquido no abdome), sinais de encefalopatia e presença de icterícia e a Cirrose Hepática Compensada quando o paciente não apresenta nenhum dos 03 sintomas descritos.

DIAGNÓSTICO DE CIRROSE HEPÁTICA:

Em qualquer paciente portador de sinais e sintomas de doença hepática crônica deve-se pensar na existência de uma Cirrose Hepática. Nestes pacientes o diagnóstico pode ser confirmado com o conjunto de sinais e sintomas típicos da doença hepática crônica aliado ao encontro de alterações nos exames laboratoriais, principalmente em alguns exames de sangue, na endoscopia digestiva e nos exames de imagem.

Os principais exames realizados na suspeita de uma doença hepática crônica e/ou Cirrose Hepática são:

   1. Exames de Sangue: Os exames de sangue imprescindíveis para o diagnóstico são o Hemograma que mostra a presença de uma plaquetopenia (número de plaquetas no sangue abaixo de 150.000/mm3 de sangue). Além desta alteração tem-se aumento dos níveis de transaminase oxaloacética (TGO), aumento dos níveis de transaminase pirúvica (TGP), aumento dos níveis de bilirrubinas (tanto das bilirrubina total como da bilirrubina direta e indireta que são pigmentos existentes no sangue).

É importante salientar que nem todas as alterações descritas acima podem aparecer um todos os pacientes portadores de doença hepática crônica.

    2.  Exames de Imagem: O principal exame de imagem solicitado na existência de sinais e sintomas de doença crônica é a ultrassonografia abdominal que pode mostrar aumento do volume do fígado, fígado com contornos lobulados, diminuição do lobo hepático direito com ou sem aumento associado do lobo hepático esquerdo, presença de esplenomegalia, aumento do calibre da veia hepática (principal veia que que atravessa o fígado) e/ou da veia esplênica (principal veia do baço)

  3. Biópsia Hepática: Esta indicado nos pacientes com suspeita de Cirrose Hepática Compensada em que os sinais e sintomas clínicos podem estar ausentes havendo, nestes casos, a necessidade de uma confirmação histológica (exame feito através da análise no microscópio).

TRATAMENTO DA CIRROSE HEPÁTICA:

    1.  Tratamento Geral: Sempre que possível, o tratamento tem por objetivo eliminar a causa da Cirrose Hepática pois recentemente tem-se várias descrições de regressão da Cirrose Hepática após tratamento bem sucedido. Assim sendo, o tratamento da Cirrose Hepática Compensada tem o objetivo de evitar a ocorrência de complicações e evitar o aparecimento de fatores que possam piorar o quadro da doença enquanto que o tratamento da Cirrose Hepática Descompensada é direcionado para a causa específica que causou a complicação ou a descompensação da doença;

    2.   Tratamento Nutricional do Paciente com Cirrose Hepática: Como a grande maioria dos pacientes portadores de Cirrose Hepática apresentam-se desnutridos é de extrema importância a indicação de um suprimento calórico-proteico adequado pois não existem motivos na restrição de uma dieta proteico-calórica exceto quando o paciente apresentar Encefalopatia Hepática.
     
     Recomenda-se uma dieta com um total de proteínas 1,0 a 1,5 g de proteína total por kg de peso (isto é, para um paciente com 70 kg recomenda-se 70 a 105 g de proteínas totais) sendo que, deste total, 10 a 30 g/d deve ser de proteínas de origem animal e o restante em proteína vegetal rica em aminoácidos de cadeia ramificada, isto é, ricos em Leucina, Isoleucina e Valina.

Entre os alimentos ricos em Leucina e Isoleucina destaca-se as leguminosas como lentilhas, feijão, grão de bico, ervilha e soja. Já os alimentos ricos em Valina são os cereais, amendoim, sementes de gergelim e lentilhas.

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